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予防接種予診票(任意)

必要な注意書きと予診票を画面でご確認ください。印刷する場合は、表示したPDFの印刷機能をご利用ください。

印刷時のお願い

予診票をダウンロードして印刷する場合は、A4用紙に印刷してください。

インフルエンザ

自費接種料金(税込)
3歳未満:2,500円
3歳以上:3,500円

通常のインフルエンザワクチンは、予約サイトからご予約ください。フルミスト(経鼻ワクチン)は、お電話でご予約ください。

汎用予診票
(乳幼児・小学生対象)

任意のワクチン名をご記入して、各種の予防接種に使用できる汎用予診票です。