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任意予防接種予診票

必要な注意書きと予診票を画面でご確認ください。印刷する場合は、表示したPDFの印刷機能をご利用ください。

掲載している接種費用は、いずれも1回分の税込料金です。必要な接種回数は年齢や接種歴などによって異なりますので、事前にお電話でご確認ください。

印刷時のお願い

予診票をダウンロードして印刷する場合は、A4用紙に印刷してください。

B型肝炎

自費接種料金(税込)
4,200円

B型肝炎ワクチンを接種していない方を対象とする任意接種です。

接種対象者について

B型肝炎ワクチンは2016年10月から定期接種となり、対象は原則として2016年4月1日以降に生まれた0歳児です。このページの予診票は、定期接種の対象ではなかった2016年3月31日以前に生まれた方など、これまでB型肝炎ワクチンを接種していない方の任意接種に使用します。

2016年4月1日以降に生まれた方でも、接種歴や公費接種の対象について確認が必要な場合があります。母子手帳など接種歴が分かるものをご用意のうえ、お電話でご相談ください。

使用するワクチン(ビームゲンまたはヘプタバックス-II)の選択は、お電話でご相談ください。

ビームゲン

ヘプタバックス-II

汎用予診票
(乳幼児・小学生対象)

任意のワクチン名をご記入して、各種の予防接種に使用できる汎用予診票です。